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关于红河州新ag88环亚手机平台|首页型农村合作医疗运行存在的问题及对策

发表日期:2014-12-11 作者:
  
  政协红河州第十一届委员会第二次会议第 110 号提案
  关于红河州新型农村合作医疗运行存在的问题及对策
  黄钰华、张丽琼、邓智珍
  
  新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,政府、集体和个人多方筹资,为提高农民健康保障水平,减轻医疗负担,解决因病致贫、因病返贫,而建立的农民医疗互助共济制度。
  红河州新农合 2003 年下半年在蒙自县进行试点, 2006 年试点扩大到蒙自、开远、泸西、金平、河口五个县(市), 2007 年全面铺开。新农合运行 10 年来,累计有 2353 万人次参加新农合,筹集资金由 2007 年的 14433.72 万元提高到 2013 年的 119000 万元。共筹集新农合基金 421882.96 万元,有 3948.66 万人次享受到新农合补偿,报销医药费 355041.92 万元。对农民“因病致贫、因病返贫”和 “看病就医无保障”的问题有所解决。然而,新型农村合作医疗制度作为一项起步较晚的医疗保障制度,尤其在红河州这样一个集边疆、民族、贫困、山区的地方,在整个制度推进过程中,同样存在不少亟待解决的困难和问题。
  一、红河州新型农村合作医疗运行存在的问题
  (一)定点医疗机构操作不规范,费用难控制。一部分定点医疗机构片面追求经济利益,未能认真执行新农合管理制度,内部监督制约机制不健全。普遍存在医疗费用过高的问题,过度检查、过度治疗、药品使用不规范的问题较为突出,加重了农民的经济负担;据蒙自市统计: 2010 年省级医疗机构次均医疗费用 10870 元, 2011 年为 12497 元,较 2010 年增 1627 元,增长 14.97% 。
  (二)工作待遇落实有困难。一是由于新农合服务面广,工作量大,定点医疗机构多,县、乡两级经办机构缺乏必要的交通工具,下定点医疗机构监督指导的频次相对不足,一些问题难以及时发现,给基金管理带来风险。二是工作经费严重不足。近几年工作量不断增加,工作力度进一步加大,运行成本逐年增加,县级财力有限,加上州级补助工作经费长期未得到落实,导致工作经费严重不足,制约了新农合工作的正常有序开展。
  (三)基层医疗机构服务能力不强。县、乡、村医疗机构医疗设备短缺老化,技术力量薄弱,诊疗手段落后,医疗服务水平不高,难以满足参合农民就近就医的需求。导致参合病人外流,既增加了新农合基金支出,也增加了农民非医疗性支出。
  (四)管理体制不顺,监管力度不到位。一是乡(镇)合管站是在县(市)合管办主管下开展工作,目前大部分乡(镇)合管站工作人员从乡 ( 镇 ) 卫生院抽出兼任或临时聘请人员组成,乡(镇)新农合办的医疗审核人员既代表供方提供医疗服务,又代表需方管理“新农合”基金,无法形成有效的监管机制。二是全州现有医保中心、民政局、合作医疗管理中心等部门在实施医疗保障制度,各种医保资源没有全面整合和充分利用,导致人、财、物浪费和重复建设,加大了医疗保障体系的整体运行成本。
  (五)新农合人才队伍有待进一步加强。一是全州县、乡两级新农合管理机构仅有 272 名工作人员,其职责要肩负着 346 万参合群众报销医药费工作及对 1400 多个ag88环亚手机平台|首页医疗机构的监管工作。二是乡(镇)新农合管站由于工作人员流动较大,不稳定,乡(镇)有编无人,由大量临时工或卫生医务人员兼任,日常工作也很难保证正常运行;三是全州多数审核员业务素质参差不齐,加上对新农合管理工作缺少系统培训,往往导致审核结果走样。导致合管资金流失,农民的医药费未能及时核报。
  二、对策建议
  为进一步健全和完善新农合医疗制度,促进全州医药卫生事业健康较快发展,使新农合制度真正起到减轻农民的医疗费用负担,针对上述问题,提出如下建议:
  (一)加大对定点医疗机构日常审核力度。针对审核人员少的现状,采取聘请建立专家库的使用方法,对定点医院定期或是不定期检查,对不同专业、不同医疗机构的病历进行交叉审核,以达到病历审核“专业化”,使审核结果“准确化”,通过聘请医学专业人员到县(市)新农合管办集中审核,提升新农合管理人员审核水平,减少部分定点医院因为政府监管审核力度不到位,制造假资料套取合管资金的现象。
  (二)加强新农合工作着力解决经费问题。一是继续争取中央和省的支持,以争取更多的政策和资金的支持。二是调整财政支出结构,执行并落实“自 2009 年起由州、县财政按实际参合农村居民人数每年每人补助 1 元工作经费,纳入州、县两级财政预算”(红政发 [2008]94 号)文件精神。三是对边疆贫困县给予资金支持上的倾斜。
  (三)加快基层医疗卫生服务体系建设,健全城乡医疗卫生服务网络。一是完善农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设,加快以培养全科医师为重点的医疗卫生队伍建设,加大对基层医疗卫生设施、设备的投入,改善基层就医条件;二是建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,实行州、县二三级医院与乡(镇)卫生院、社区卫生服务机构逐级垂直挂钩,使优质医疗资源能向基层辐射,尽量减少参合病人外流,减少新农合基金支出,让基层群众真正得到实惠。
  (四)坚持深化改革,进一步理顺管理体制。一是借助深化改革的机遇,打破现有运行机制,政事分开、管办分开,实行法人治理结构。二是进一步理顺政府职能的工作职责,避免职能交叉,建立一套完善的运行机制。
  (五)加强新农合管理人才队伍建设,着力解决工作人员和专业人员严重不足的问题。一是在原有人员编制的基础上,根据全州新农合工作的点、面、量不断增加的实际情况,适当增加人员编制。二是认真落实州、县、市、乡新农合作医疗管理中心和乡(镇)合作医疗管理站编制配备标准,把有限的编制用于引进急需人才和高层次人才;三是落实和完善政策措施,提高新农合管理人员(特别是边疆和基层人员)的待遇,稳定全县、乡新农合工作人员队伍;四是每年安排至少 2 期的培训,通过培训使经办人员熟练掌握新农合政策的各项规定、审核报销、门诊减免、住院费补偿、统计报表和信息管理等有关操作规程,旨在提高工作人员的工作水平和服务能力,保证参合患者在短时间内得到合理快捷的减免补偿及诊疗服务。
  
  
  红河州卫生局
  对政协红河州十一届二次会议第 110 号提案的答复
  红卫函〔 2014 〕 26 号
  
  黄钰华、张丽琼、邓智珍委员 :
  你们在政协红河州第十一届二次会议上提出的《关于红河州新型农村合作医疗运行存在的问题及建议》已转交我们研究办理 , 现将办理情况答复如下:
  一、关于加大对定点医疗机构日常审核力度的问题
  针对定点医疗机构操作不规范,费用难控制的问题,州卫生局采取了有效措施,切实规范医疗机构服务行为:一是建立严格的准入退出机制,从严审查医疗机构定点资格,凡申请定点资格的医疗机构,先提交申请,纳入动态管理监测、综合评估,再提交合管委审批。对运行不规范、执行新农合制度不力的定点医疗机构及时预警、限期整改,对套骗新农合基金的定点医疗机构,及时清退出定点医院行列,并规定 3 年内不得申报定点资格。二是实行协议管理,每年一次与定点医疗机构签订管理服务协议,严格按协议约束医疗行为。三是组织督查人员,定期不定期深入医疗机构抽查处方、病历等痕迹资料,深入农户抽查参合农民就诊或住院的真实性。去年 7-9 月,州监察局、州卫生局、州财政局联合组织专项督查。四是严格执行审计制度,对新农合基金实行一年一审计,确保基金安全与规范使用。五是严把医疗服务行为“三关”,即入院关、用药关和补偿关。六是积极探索多种有利控费的支付方式改革,鼓励各地开展门诊总额预付、住院按床日付费、按人头付费、按病种付费等多种付费制改革,切实控制次均费用的不合理上涨。
  2013 年,州卫生局成立了新型农村合作医疗州级专家库,专家库成员由全州新农合管理机构管理人员、财务审核等专业人员,州级定点医院内科、外科、妇科、儿科、五官科、影像、护理、检验等相关专业具有丰富临床经验的副主任或主任医师组成,从而克服州级审核人员少的困境,同时提升监管水平。
  二、关于着力解决新农合工作经费的问题
  州人民政府下发了《红河州人民政府关于将新农合工作经费纳入州县两级财政预算的通知》(红政发 [2008]94 号),提出“自 2009 年起,由州、县财政按实际参合农村居民人数每年每人补助 1 元工作经费,纳入州、县两级财政预算”,州级财政每年都安排 10 万元的工作经费; 2009 年至 2013 年,县市财政共安排新农合工作经费 1261.44 万元。虽然一时难以足额解决工作经费,但从近年投入数据来看,还是在逐年增加。
  三、关于加快基层医疗卫生服务体系建设,健全城乡医疗卫生服务网络的问题
  一方面,我们积极争取硬件建设上新水平。仅 2013 年,全州争取到中央预算内专项资金投资卫生建设项目 182 个,总投资 21618 万元,中央预算内投资 12885 万元,建设规模 96604 平方米 。项目覆盖 1 个州级儿童诊疗中心、 1 个州级艾滋病定点救治医院、 1 个县级中医院、 1 个县级妇幼院、 1 个县级急救中心、 2 个县级疾病预防控制中心、 1 个州级食品安全监测体系、 37 个乡镇卫生院、 15 个卫生院周转房、 122 个村卫生室。与 2012 年相比,项目争取数净增 142 个,建设面积增加 49268 平方米 ,投资增加 9668 万元,我州项目争取数量占全省的 11.4% ,资金争取占全省的 19.4% 。另一方面,我们高度重视卫生人才队伍建设和能力提升。仅 2013 年,培训乡村医生 1206 人、乡镇卫生院业务骨干合理用药培训 116 人,乡镇卫生院管理人员培训 142 人 , 全科医生转岗培训 60 人;组织全科医生讲课 16 次,教学大查房 27 次。通过开展业务培训,加大基础设施建设力度,基层医疗卫生服务能力明显增强;同时实施县、乡、村一体化管理及纵向联合办医、城市对口支援农村等项目,全州基层医疗卫生资源配置更加合理,医疗服务能力得到提高。
  四、关于坚持深化改革,进一步理顺管理体制的问题
  乡镇机构改革前,县、乡两级机构基本建立,人员逐步配置到位,乡镇管理站人员关系隶属于县级新农合管理中心,由县级管理中心下派,新农合步入良性运行轨道。 2011 年乡镇机构改革后,乡镇新农合管理站连人带编全部下划乡镇社会保障服务中心,由乡镇管理,其间多次对新农合人员岗位作了调整,有的乡镇调整新农合人员不征求卫生部门意见,新调整人员大部分无医学背景,也很难保证 2 名以上专职人员,无法集中精力做好新农合工作,导致对乡镇卫生院和村卫生室的监管缺失。乡镇机构改革后带来的这些问题只有通过顶层设计才能得到解决,我们将积极向相关部门汇报争取。
  五、关于着力解决新农合工作人员和专业人员严重不足的问题
  为了适应新农合制度发展,州机构编制委员会批准成立州、县、乡三级新型农村合作医疗管理机构,核定州级编制 3 人,到位 3 人;县级按参合人数核定:参合人数 10 万人以下设 6 名, 10 万人以上至 20 万人以下设 7 名, 20 万人以上至 30 万人以下设 8 名, 30 万人以上设 9 名;每个乡镇合作医疗管理站核定人员编制 2 名,参合人数达 5 万人以上的乡镇核定 3 名。截止 2013 年,全州 13 个县级新农合管理中心,核定编制 114 人,实际到位 108 人, 118 个乡镇合管站,核定编制 260 人,实际到位 195 人。州、县、乡三级管理机构人员结构基本建立。
  为提高管理队伍的监管能力和水平,我们每年都举办能力提高班,从新农合实施方案、管理办法、医疗服务、减免补偿管理及具体的操作等方面进行详细讲解,培训覆盖各级管理人员、医疗机构具体操作人员,通过培训,使其熟练掌握新农合政策、审核报销、门诊减免、住院费用补偿、统计报表和信息管理等有关操作流程,保证参合患者在短时间内得到方便快捷的减免补偿及诊疗服务。
  新农合制度建立至今已经走过十一年历程,这项工作在探索中发展和完善,广大农村居民看病就医有了保障,真正解决了农民群众的看病难看病贵问题。
  感谢你们对全州新农合工作的关心,希望今后对我们工作多提意见和建议。
  
  (办理结果: A 类)